Formulario consulta online personalizada

Nombre:

E-mail:

Teléfono de contacto:

Año de nacimiento:

¿Desde cuándo desvías?
---Desde niño antes de los dos añosDesde niño entre los 2 y los 10 añosEn la edad adulta

¿Qué ojo desvías con más frecuencia?
---El derechoEl izquierdoAmbos parecido

¿Hacia dónde desvías ahora?
---Hacia dentroHacia fueraHacia arribaHacia abajo

¿Hacia dónde desviabas de niño?
---No desviaba de niñoHacia adentroHacia fueraHacia arribaHacia abajo

¿Qué visión tienes con gafas si usa o sin ellas si no utilizas?
---Similar en ambos ojosVeo con ambos pero mejor con el derechoVeo con ambos pero mejor con el izquierdoNo veo casi nada con el derechoNo veo casi nada con izquierdo

Especifica la graduación que tienen sus gafas (si no la tienes puedes preguntarle a tu óptica)

¿Tienes visión doble?
---NoSiSiempreSólo a veces

¿Qué tratamientos has realizado? En caso de haber realizado varias opciones arrastra
en ratón manteniendo el botón pulsado
NingunoGafasOclusión con parchePrismas

En caso de que hayas realizado tratamiento quirúrgico... Especifica cuántas cirugías en cada ojo:
---1 en el ojo derecho2 en el ojo derecho3 o más en el ojo derechono lo sé1 en el ojo izquierdo2 en el ojo izquierdo3 o más en el ojo izquierdo

Dispones de algún informe:
---síno

En caso de que dispongas de algún informe, lo puedes insertar a continuación:

¿Tienes alguna enfermedad general? ¿Cuál?

¿Tomas alguna medicación de forma habitual? ¿Cuál?

Acepto las "Políticas de privacidad y Protección de datos"